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血液透析是尿毒症患者主要治疗方式之一。良好的血管通路是有效透析的必要保证，因此，动静脉内瘘被称之为血液透析患者的“生命线”。而患者在维持性血液透析过程中很容易出现动静脉内瘘闭塞、狭窄、血栓形成等情况，导致供血不足，影响正常的透析进行，严重威胁患者的生命安全。

近日，成都京东方医院肾脏内科成功自主开展了 1 例动静脉内瘘球囊扩张术（PTA），为透析患者带来了新的希望。

01

紧急！50多岁的大叔内瘘闭了

体重暴增7公斤

上周四的一个早晨，50多岁的张大叔（化名）来到了成都京东方医院肾脏内科透析室。他是这里的“老病号”，而且对于治病比较“随性”，早就该过来治疗的他上次“请假”了，于是，这些他带着新增的将近7公斤的水来到透析室。

负责上机的护士经常和张大叔打交道，已经对他很熟悉，看着他这么多的水负荷，未曾多想，很麻利地打好了针，直接一针到位，但是接好管路却引不出来血，回抽确实有血，但是速度慢，调针无改变，她用听诊器一听：“坏了，瘘口没有血管杂音”。

这可不是一个小事情，血透患者一旦发现内瘘震颤感消失，触诊血管无震颤，听诊无杂音，有时可伴有局部疼痛、触及局部血管硬结，就要尽早处理，最好在48小时内治疗，即使是夜间发现了，也需要立即赶到所在医院。

护士立即电话通知肾脏内科的通路医生卢丹：“患者内瘘闭了，今日体重增长接近7公斤，怎么办？”

当天早上正在家轮休的卢丹医生接到电话后，迅速往医院赶，并制定解决方案：尽快超声确定血栓情况！尽快办理入院溶栓治疗！

02

快速！

神奇“一阳指”让内瘘再通

卢丹医生到院与患者及家属充分沟通了内瘘溶栓、切开取栓、内瘘重建、PTA可能性，带着溶栓物品和家属，第一时间找到超声介入主治医师杨波，完成血管评估，发现瘘静脉血栓形成。

△血栓形成，内瘘闭塞

△闭塞血管体表描记图

血栓范围在5cm内，且闭塞段无明显血管膨大，血栓量不大，位于吻合口附近，结合彩超定位，卢丹医生与家属沟通后尝试先“手法按摩”再通。在“一阳指”的奇迹下，内瘘再通。张大叔赞叹地说：“医生，你太厉害了！”

03

新技术！

超声引导下PTA——让透析“生命线”不减速！

内瘘虽然通了，但是卢丹医生敏锐地察觉到：摸到的瘘血管搏动多于震颤。超声复查证实了她的担忧：流出道还没有1mm，阻力指数0.79。

“张大叔，现在通了，但是你血管狭窄严重，怕维持不久又要闭，建议用PTA扩一下？”卢丹医生说。

动静脉内瘘经皮腔内血管成形术(PTA)，是一种微创的血管介入治疗技术。在操作过程中，医生会在超声的实时引导下，将球囊导管经皮肤穿刺插入到血管的狭窄或闭塞部位。随后通过向球囊内注入肝素盐水使球囊扩张，从而将狭窄的血管撑开，改善血管的通畅性，恢复正常或接近正常的血流。张大叔爽快答应，一系列指征、并发症沟通下来，签署了知情同意书。

于是，治疗开启绿色通道，肾脏内科的冯兵主任迅速协调科室的医生护士支援，超声科、介入科、药学部也积极支持。成都京东方医院第一台多学科超声PTA开始了。

由于血管确实太细，经过反复多次的扩张，1小时之后，卢丹医生才摸到内心设想的血管震颤。复查血管超声，狭窄解除，无明显血管破裂，血流量大于500ml/min，明显改善，成功挽救了张大叔的透析“生命线”。(文/谭文婷)

背景科普：

一、动静脉内瘘突发闭塞原因：

（1）包括但不限于低血压、过度脱水、高凝状态、穿刺部位不适当压迫、血管局部感染等；

（2）特别是已存在血管通路狭窄（血流量不足、静脉压高/压迫时间延长、再循环引起的透析效率下降）的基础上，合并上述诱因时容易发生闭塞。

二、紧急处理方法：

（1）专科医生体检以及超声影像检查评估，可有效判断闭塞部位、血栓的起止、血栓量估算；

（2）早期的量少的血栓可手法按摩；

（3）72小时内，最好6小时内，除外出血等禁忌症，可超声引导下内瘘穿刺尿激酶药物溶栓；

（4）根据血栓位置，DSA/超声PTA介入治疗；

（5）外科手术取栓/Fogarty 导管取栓/活检钳取栓+PTA介入治疗；

（6）外科手术取栓+内瘘重建治疗；

（7）治疗、去除血栓形成的病因、诱因。

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